Fragebogen für Anspruchsteller/Geschädigte bei Haftpflichtschäden

Leistungsbeschreibungen

I. Persönliche Daten des Anspruchstellers

Nachname*

Vorname*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefon

Vorwahl

Rufnummer

Mobil

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail-Adresse

Bankverbindung

Kreditinstitut

BIC: BIC (Business Identifier Code)

IBAN:

Name des Kontoinhabers

II. Schadenshergang

Wo genau ist der Schaden eingetreten?*

Schadenstag

Tag

Uhrzeit

Wir bitten um genaue Schilderung des Schadenherganges

Wir bitten um Fertigung einer Skizze mit den wesentlichen Einzelheiten zur Schadenentstehung.

Wir bitten um Fertigung einiger Fotos aus geeigneten Blickwinkeln, die die Schadenursache erkennen lassen.

Wir bitten um Benennung von Zeugen mit Namen und Anschrift

Ist der Schaden von der Polizei aufgenommen worden?

III. Angaben zum Schaden/zur Schadenshöhe

Welcher Gegenstand wurde genau beschädigt und an welcher Stelle?* ggf. Flurstücks Nummer oder ähnliches

Ist Reparaturfähigkeit gegeben?

nein

Wir bitten um eine entsprechende Bescheinigung einer Fachfirma bzw. um einen entsprechenden Kostenvoranschlag.

Wer ist Eigentümer der beschädigten Sache? Name, Vorname, Anschrift

Sind Sie selbst vorsteuerabzugsberechtigt?*

nein

Wann ist die beschädigte Sache angeschafft worden?

Zu welchem Preis ist die beschädigte Sache angeschafft worden?

Wir bitten um Beifügung entsprechender Anschaffungsbelege.

In welcher Höhe wird voraussichtlich ein Schaden entstehen?

Wie lange beträgt voraussichtlich die Reparaturdauer?

Wo befindet sich die beschädigte Sache z. Zt.?

Sind an der geschädigten Sache / Gegenstand Vorschäden vorhanden?

IV. Bei Fahrzeugschäden

Laufleistung/Alter des beschädigten Fahrzeugs

Besteht eine Kaskoversicherung für das Fahrzeug?

V. Bei Personenschäden:

Wir bitten Sie, Art und Umfang der Verletzung anzugeben.

Wir bitten Sie, nähere Angaben zum Heilungsverlauf zu machen.

Wir bitten uns Namen und Anschrift des behandelnden Arztes mitzuteilen. (Ggf. ist eine Schweigepflichtentbindungserklärung beizufügen.)

Datenschutz

Allgemeine Informationen zum Datenschutz und Widerrufshinweise finden Sie in unseren Datenschutzhinweisen.

Informationen gemäß Art. 13 DSGVO und Art. 14 DSGVO

Ich habe die voranstehenden Datenschutzhinweise gelesen und bin mit der Verarbeitung meiner Daten einverstanden.**

Nachspann

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